Nawiązania i opisy osobowości unikającej można odnaleźć w wielu źródłach historycznych. W 1911 Eugen Bleuer (1950) zauważył, że niektórzy ludzie dystansują się od kontaktów z rzeczywistością, ponieważ doświadczają tak intensywnych emocji, że muszą wystrzegać się wszystkiego, co mogłoby te emocje przywołać. Nadmierna wrażliwość tych osób leży u podstaw niechętnej postawy wobec świata zewnętrznego. Kretschmer (1921; za Millon, Davis, 2005) przedstawił pierwszy w miarę pełny opis tego typu osobowości na kontinuum „znieczulenie – przeczulenie”. Osobę wycofującą się – znieczuloną określał jako niewrażliwą emocjonalnie, pozbawioną spontaniczności i apatyczną. Z kolei, osobę wycofującą się – przeczuloną jako stroniącą od ludzi, starającą się za wszelką cenę unikać wszelkiej stymulacji z zewnątrz i ją tłumić, pobudliwą i lękliwą, przy tym nieśmiałą i wrażliwą, wiecznie nadąsaną i nieufną. Analogie do osobowości unikającej można także znaleźć w charakterze fobijnym stworzonym przez Fenichela, osobowości astenicznej i introwertywnej opisywanej przez Eysencka, czy osobach charakteryzujących się postawą „od ludzi” u Karen Horney (Phillips, Gunderson, 1996). Inni autorzy pisali o cechach osobowości fobicznej (Mac Kinnon i Michaels, 1971; za Millon i Davis, 2005) czyli uogólnionej predyspozycji do fobii, w której kluczowe jest unikanie ludzi. Chociaż zaburzenie osobowości unikającej pojawiło się w DSM w 1980 roku, badania w tej dziedzinie nadal są nieliczne (Morrison, 2016).

Epidemiologia

Pod względem częstości występowania ocenia się, że zaburzenie osobowości unikającej obejmuje od 0,5-1% ogólnej populacji oraz około 10% pacjentów ambulatoryjnych leczących się w klinikach zdrowia psychicznego (Cierpiałkowska, 2008). Zaburzenie to dotyka mniej więcej w takim samym stopniu kobiety i mężczyzn (Morrison, 2016). Zaburzenie osobowości unikającej rzadko jest głównym bądź jedynym rozpoznaniem. Najczęściej okazuje się rozpoznaniem uzupełniającym diagnozę innego zaburzenia osobowości, bądź towarzyszy zaburzeniu z osi pierwszej (Gabbard, 2010).

Obraz kliniczny

Istotą unikającego zaburzenia osobowości jest reakcja odwracania się od ludzi i nowych sytuacji, a także od doświadczeń wcześniejszych (Seligman, Walker, Rosenham, 2001). Osoby z tym zaburzeniem unikają rozgłosu i stronią od świata zewnętrznego, w poszukiwaniu względnego bezpieczeństwa (Millon, Davis, 2005). Towarzyszą im głęboko zakorzenione negatywne przekonania o sobie, innych ludziach oraz nieprzyjemnych doznaniach emocjonalnych. Widzą siebie jako osoby nieprzystosowane i bezwartościowe. Inni ludzie w ich mniemaniu są oceniający i skorzy do odrzucenia (Beck, Davis, Freeman, 2016). Przebywając wśród ludzi odczuwają niepokój i skrępowanie. Nie konfrontują się z lękiem odczuwanym w sytuacjach interpersonalnych, lecz unikają kontaktów z innymi na ile jest to możliwe (Millon, Davis, 2005). Sądzą, że powinni wystrzegać się sytuacji społecznych i towarzyskich, ponieważ inni zobaczą ich niedociągnięcia i nieudolność (Gabbard, 2010). Poza niechęcią do nawiązywania kontaktów interpersonalnych, charakteryzują się introwersją oraz ograniczonym spektrum zachowań społecznych (Carson, Butcher, Mineka, 2005). Mają zaniżoną samoocenę, są zahamowani i nadmiernie wrażliwi na krytykę. Mogą błędnie interpretować nawet niewinne komentarze jako krytykę ich osoby. Cechy te są obecne w ich całym dorosłym życiu i wywierają znaczący wpływ na codzienne funkcjonowanie (Morrison, 2016). Ludzie z osobowością unikającą chcą bliskości z innymi ludźmi, pomimo tego posiadają niewiele relacji społecznych i towarzyskich (Beck i in., 2016). Choć głęboko pragną miłości i autentycznej bliskości, z powodu przekonania o własnej niepełnowartościowości, wycofują się w swój własny, przepełniony wstydem świat. Osoby unikające zamykają się w sobie, uciekając w ten sposób przed potencjalną krytyką, z drugiej strony ograniczają szansę doświadczania radości i zadowolenia z życia (Millon, Davis, 2005). Z powodu strachu przed wyśmianiem i zawstydzeniem, angażują się w relacje z innymi tylko wówczas, gdy uzyskują całkowitą pewność, że zostaną zaakceptowani. Gdy tak się nie stanie, ich obawy przed odrzuceniem, czy krytyką skłaniają ich do wycofywania się z nowych zajęć i relacji (Morrison, 2016). W pracy zawodowej funkcjonują poniżej swoich możliwości. Wyolbrzymiają prawdopodobieństwo skompromitowania się. Stronią od wszelkich zmian życiowych wiążących się z narażeniem na większą ekspozycję społeczną, łącznie z awansami w pracy i innymi okazjami, które mogłyby ujawnić ich rzekomą niekompetencję (Millon, Davis, 2005). Dobrze czują się w sytuacjach rutynowych. Mogą zadawać sobie wiele trudu, żeby tylko nie porzucić utartych schematów postępowania (Morrison, 2016). Osoby unikające odczuwają potrzebę samorealizacji, ale pragnienie to kierują do wewnątrz (Millon, Davis, 2005). Powyższe przyczynia się do rozwoju nieprzystosowawczych strategii unikania, z pomocą których próbują sobie poradzić w życiu. Dotyczą one między innymi unikania kłopotliwych sytuacji społecznych, czy stosowania uników poznawczych i emocjonalnych. Niewielka tolerancja bolesnych uczuć powoduje, że stosują najróżniejsze strategie, aby odwrócić uwagę od nieprzyjemnych myśli i emocji (Beck i in., 2016). Ujawniają na przykład skłonność do nadmiernego oddawania się fantazjom i wyobrażeniom, aby oddalić lękowe myśli dotyczące własnej nieporadności i bezwartościowości oraz zaspokoić potrzeby, które nie mogą być w realności zaspokojone. W rezultacie osoby te, nie tylko nie potrafią efektywnie działać na swoją korzyść, ale także nie mogą liczyć na pomoc innych, bo sobie na to nie pozwalają. Prowadzi to do cierpienia i dyskomfortu (Millon, Davis, 2005).

W literaturze wyróżniono cztery odmiany osobowości unikającej (Millon, Davis, 2005):

1) Odrzucająca samą siebie, z cechami osobowości depresyjnej. Osobę taką charakteryzuje tendencja do unikania ludzi ze skłonnością do rozpamiętywania własnej bezwartościowości. Chcąc uniknąć dyskomfortu płynącego z kontaktów społecznych, osoba zamyka się w sobie i żyje w świecie fantazji, zastępującym jej rzeczywistość. Z upływem czasu strategia staje się coraz mniej skuteczna i osoba musi skonfrontować się z emocjami, które powodują jej wycofanie się ze świata zewnętrznego. Może to prowadzić do zaniedbywania siebie, autodeprecjacji, w skrajnych przypadkach do samobójstwa.

2) Fobiczna, z cechami osobowości zależnej. Osoba wykazuje cechy zarówno osobowości zależnej, jak i unikającej. W obu tych osobowościach występuje głębokie pragnienie bliskiego kontaktu z innymi ludźmi, w tym że osoby unikające są nieufne, zależne zaś bardzo boją się utraty relacji. Balansując między pragnieniem a obawą osoby te znajdują symboliczny obiekt zastępczy, na który projektują lub przemieszczają swój lęk i złość.

3) Wewnętrznie rozdarta, z cechami osobowości negatywistycznej (dawniej bierno-agresywnej). Osoba łączy w sobie cechy osobowości unikającej i negatywistycznej. Osoby unikające pragną bliskości, równocześnie się jej bojąc. Podobnie jak osoby negatywistyczne przeżywają ambiwalencję wobec siebie jak i wobec innych ludzi, czasem idealizując bliskich i znajomych, innym razem, gdy czują się zagrożone, próbują ich upokorzyć i podważyć. Osoby takie łączy wycofanie charakterystyczne dla osobowości unikającej ze skłonnością do prowadzenia z ludźmi „wojny nie wprost”. Mogą być odbierane przez innych jako kapryśne i w złym humorze, często czują się nierozumiane.

4) Przewrażliwiona, z cechami osobowości paranoicznej. Osoba taka charakteryzuje się nieufnością i podejrzliwością, bywa spięta i drażliwa, ale ma lepszy kontakt z rzeczywistością niż osobowość paranoiczna. Osoba o osobowości paranoicznej raczej nie przyznaje się do słabości, natomiast osoba unikająca przewrażliwiona uznaje własne braki, ale przypisuje ich źródło tyleż sobie, co intrygom innych ludzi. Obie są wyczulone na sygnały odrzucenia i wykorzystania, bardzo nieufne wobec czyichś intencji. Osoba unikająca przewrażliwiona z góry zakłada, że inni ją odrzucą i potraktują lekceważąco, ale oscyluje między głębokim smutkiem, częstym w przypadku wzorca podstawowego, a irracjonalną projekcją typową dla osób paranoicznych. Częstszym rozwiązaniem jest obronne wycofanie, dające możliwość bezpiecznego zdystansowania się od jakiegokolwiek zaangażowania emocjonalnego.

Kryteria diagnostyczne i diagnoza różnicowa

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 niezbędnym warunkiem postawienia diagnozy swoistych zaburzeń osobowości są wyraźnie nieprawidłowe postawy i zachowania wyrażające się w wielu sferach psychicznych i związkach z innymi ludźmi, prowadzące do subiektywnego dyskomfortu psychicznego. Trudności te pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa lub młodzieńczym i utrzymują się w wieku dojrzałym. Mogą współwystępować z pogorszeniem funkcjonowania w rolach społecznych i zawodowych.

Z kolei, aby móc rozpoznać unikające zaburzenie osobowości muszą być spełnione co najmniej cztery z następujących kryteriów: 1) Stałe, wszechogarniające uczucie napięcia i niepokoju. 2) Poczucie społecznego nieprzystosowania, nieatrakcyjności lub niższości. 3) Wyczulenie na odrzucenie i krytykę w sytuacjach społecznych 4) Niechęć do nawiązywania bliskich relacji, bez zapewnienia o akceptacji. 5) Ograniczony styl życia z powodu potrzeby bezpieczeństwa fizycznego. 6) Niechęć do nawiązywania kontaktów interpersonalnych w obszarze społecznym i zawodowym, spowodowana obawą przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem (Pużyński, Wciórka, 2000).

Zgodnie z piątym wydaniem Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych rozpoznanie unikającego zaburzenia osobowości wiąże się z utrwalonym wzorcem osobowości pojawiającym się we wczesnej dorosłości. Wzorzec ten ujawnia się w rożnych kontekstach i dotyczy zahamowań w sytuacjach społecznych, przekonania o niedostosowaniu oraz nadmiernej i nieadaptacyjnej wrażliwości na ocenę innych. Dodatkowo, muszą być spełnione cztery z poniższych kryteriów: 1) Unikanie aktywności zawodowej wymagającej częstych kontaktów z innymi ludźmi, z obawy przed krytykę, dezaprobatą lub odrzuceniem. 2) Unikanie wchodzenia w relacje z innymi, bez całkowitej pewności, że będzie się lubianym. 3) Niechęć do wchodzenia w bliskie relacje, z powodu obawy przed byciem wyśmianym i zawstydzonym. 4) W sytuacjach społecznych występuje obawa o skrytykowanie lub odrzucenie. 5) Hamowanie się przed nawiązywaniem nowych relacji z innymi z powodu poczucia niedostosowania. 6) Wizerunek własny jako osoby nieudolnej społecznie, gorszej i nieatrakcyjnej. 7) Unikanie ryzyka lub angażowania się w nowe działania, których niepowodzenie może skutkować zawstydzeniem (Morrison, 2016).

Przy diagnozowaniu zaburzeń osobowości unikającej należy uwzględnić kontekst etniczny i kulturowy w zakresie postrzegania nieśmiałości i unikania. Źródłem wycofania mogą być problemy wynikające z trudności w adaptacji do nowej kultury pośród emigrantów. Należy zachować ostrożność diagnozując dzieci i adolescentów, gdyż występująca u nich nieśmiałość i zachowania unikowe są zazwyczaj uzasadnione uwarunkowaniami fazy rozwoju, którą przechodzą (Cierpiałkowska, 2008).

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest poprawne rozróżnienie osobowości unikającej od objawów fobii społecznej (Carson i in., 2005). Istnienie dwóch odrębnych jednostek nozologicznych: osobowości unikającej i uogólnionej fobii społecznej, rodzi wiele kontrowersji. Fobia społeczna jest zjawiskiem od dawna badanym i dobrze udokumentowanym, natomiast w zakresie zaburzenia osobowości unikającej poczyniono niewiele badań (Gabbard, 2010). Z przeglądu prac, w których zestawiano oba zaburzenia, wynika że w kontekście fenomenologii, demografii, etologii, przebiegu, czy leczenia nie ukazano większych różnic jakościowych pomiędzy nimi. Odkryte różnice dotyczą raczej nasilenia niż samej natury objawów (Gabbard, 2010). W kilku badaniach wykazano, że obrazy kliniczne obu tych zaburzeń znacznie na siebie zachodzą. Niektórzy badacze (Alpert i inn 1997; Holt, Heimberg, Hope, 1992; Turner i in., 1992; za Carson i in., 2005) utrzymują, że osobowość unikająca może być po prostu nieco ostrzejszą formą uogólnionej fobii społecznej. Znane są przypadki fobii społecznej u osób bez osobowości unikającej, natomiast przypadki odwrotne należą do rzadkości. Beck i współpracownicy (2016) wskazują, że jedną z istotnych różnic między osobowością unikającą, a fobią społeczną jest to, że osoby z patologią osobowości unikającej odczuwają taką samą niechęć i lęk przed wyrażaniem opinii zarówno wobec obcych osób, jak i najbliższych. Natomiast osoby z fobią społeczną zwykle maja kilka osób, z którymi mogą swobodnie rozmawiać na wiele tematów.

Podobieństwo behawioralnego i społecznego unikania widać także u osób cierpiących z powodu lęku napadowego w połączeniu z agorafobią, jednak inne są przyczyny takiej postawy. Osoby z lękiem napadowym i agorafobią nie obawiają się krytyki, czy odrzucenia w relacjach społecznych swoistego dla osobowości unikającej, boją się samego napadu paniki i doznań z tym związanych, jak i oddalenia od bezpiecznego miejsca, czy znanej osoby (Beck i in., 2016).

Zarówno osoby z zaburzeniem osobowości unikającej jak i schizoidalnej dystansują się od innych ludzi. Różnica polega na tym, że osobie schizoidalnej inne osoby są obojętne, a jej izolowanie ma postać bierną. Nie odczuwa ona intensywnych emocji i popędów, nie rozumie wielu aspektów komunikacji międzyludzkiej. Natomiast osoba unikającą jest pełna niepokoju i wyczulenia na najmniejsze oznaki krytyki. Często ma bogate życie wewnętrzne, ponieważ ucieka w fantazje, kompensując tym samym braki i niedostatek relacji z innymi (Millon, Davis, 2005). Pragnie jednak akceptacji i bliskości, w przeciwieństwie do jednostki schizoidalnej (Beck i in., 2016).

Osobę unikającą i paranoiczną łączy to, że są stale napięte i nieufne wobec otoczenia, obie boją się wstydu i upokorzenia. Osoba unikająca przypisuje sobie przyczynę poniżenia jakie spotyka ją ze strony innych ludzi. Osoba paranoiczna jest przekonana, że inni intencjonalnie próbują ją pogrążyć (Millon, Davis, 2005).

Niekiedy trudno odróżnić zaburzenia wynikające z osobowości zależnej od zaburzeń spowodowanych osobowością unikającą (Carson i in., 2005). Obu jednostkom towarzyszy głębokie poczucie własnego niedostosowania, ale każda z nich inaczej sobie z nim radzi (Millon, Davis, 2005). Obie jednostki cechuje podobne przekonanie o sobie „jestem niekompetentny”, lecz rożni je obraz innych ludzi. Osoby z osobowością zależną wierzą, że inni są silni i mogą roztoczyć nad nimi opiekę. Natomiast osoby unikające uważają, że inni są przypuszczalnie krytyczni i mogą ich odrzucić (Beck i in., 2016). Głównym celem osoby z zależną strukturą jest znalezienie kogoś kto się nią zaopiekuje, podczas gdy motywem działania jednostki z osobowością unikającą jest unikniecie upokorzenia i odrzucenia. Osoba zależna ma poważne trudności z zerwaniem więzi, obawiając się własnej niekompetencji, z kolei osoba unikająca ma trudności z nawiązaniem relacji z obawy przed ewentualną krytyką i odrzuceniem (Carson i in., 2005). Jednostka unikającą potrafi dobrze radzić sobie w sytuacjach, które nie wymagają kontaktu z innymi ludźmi, w przeciwieństwie do osoby zależnej (Millon, Davis, 2005).

Osoby z osobowością unikającą i narcystyczną typu nadwrażliwego łączy silny lęk przed relacjami z ludźmi, brak pewności siebie w nawiązywaniu i podtrzymywaniu związków społecznych oraz dominujące uczucie wstydu. Chcą być lubiane i akceptowane przez innych. Różnica polega na tym, że u osoby narcystycznej występuje ciche poczucie wielkości i specjalnych zasług, czego u osobowości unikającej się nie spotyka (Gabbard, 2010).

Podobieństwo osób z zaburzeniem osobowości unikającej i kompulsywnej polega na przeżywaniu silnego lęku przed porażką i negatywną oceną. U obu grup poradzenie sobie z lękiem następuje przez wzmożenie samokontroli. Przy czym osoby kompulsywne swój lęk sublimują poprzez koncentrację na przepisach, szczegółach, spisach i listach, natomiast osoby unikające najczęściej wycofują się z kontaktów społecznych (Millon, Davis, 2005).

Przyczyny

Etiologia zaburzenia osobowości unikającej nie jest do końca wyjaśniona (Philips, Gunderson, 1996). Przyjmuje się, że zaburzenie to ma swoje początki w dzieciństwie i pojawiających się w tym czasie nieśmiałości, lęku przed innymi oraz izolacji. Z czasem nieśmiałość i zachowania unikowe nasilają się, szczególnie w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości (Cierpiałkowska, 2008).

Niektóre badania zdają się wykazywać, że skłonność do nieśmiałości na podłoże genetyczne i wiąże się z konstytucją psychiczną, ale wymaga określonych warunków środowiskowych, aby stać się utrwaloną cechą (Kagan, Reznick, Snidman, 1988). Przyjmuje się, że dzieci szczególnie uwrażliwione na bodźce sensoryczne, zwłaszcza uwagi związane z negatywnymi emocjami, stanowią grupę podwyższonego ryzyka w kształtowaniu osobowości unikającej (Seligman i in., 2001). Kagan z zespołem (1988) w badaniu podłużnym, porówywali dwuletnie dzieci, które w obcym otoczeniu reagowały dwojako: albo silnym zahamowaniem, albo bardzo dużą spontanicznością. Ponownie zbadano je w wieku 7 lat. Większość dzieci z grupy zahamowanych w dalszym ciągu była cicha i nieśmiała, natomiast dzieci z grupy drugiej były rozmowne i chętne do nawiązywania kontaktów. Dwuletnie dziecko przeszło już fazę formułowania się pierwotnych więzi, niewykluczone jednak, że osoby z zaburzeniem unikającym mają uwarunkowaną temperamentalnie lękliwość, odpowiedzialną za utrwalony styl zachowania.

Nachmias, Gunnar, Mangelsdorf i in., (1996) odkryli, że typ więzi generuje ekspresję zahamowań wynikających z temperamentu. U dzieci z biologiczną podatnością na zahamowanie i nieśmiałość wykryto silniejszą reaktywność na ten sam bodziec. Wpływ niesprzyjających doświadczeń w środowisku wykazano również w badaniu Meyer, Carver (2000). Studenci zahamowani i nieśmiali zgłaszali więcej negatywnych wspomnień o doświadczeniach izolacji i odrzucenia oraz trudnych sytuacjach w dzieciństwie.

Teorie psychodynamiczne sugerują, że zaburzenie osobowości unikającej może mieć źródło w okresie wczesnego dzieciństwa. Wówczas u dziecka występuje ogromne pragnienie akceptacji i brak tolerancji na krytykę (Cierpiałkowska, 2008). Czynnikiem napędzającym tendencje unikowe jest wstyd wynikający z niespełnienia standardów ideału ego. Osoba unikającą boi się cudzych opinii, ponieważ nie spełnia własnych uwewnętrznionych standardów. Jest przekonana, że jest słaba i niepełnowartościowa (Millon, Davis, 2005). W literaturze przyjmuje się, że wstyd pojawia się bardzo wcześnie i kształtuje się około ósmego miesiąca życia, gdy występuje lęk przed obcymi. W świadomym wymiarze formułuje się przede wszystkim w stadium analnym i jest ściśle związany z treningiem czystości. Ma również związek z rodzicielskimi reprymendami w reakcji na nagość dziecka. Doświadczenia te reaktywują się u osoby z patologią osobowości unikającej przede wszystkim wtedy gdy jest widoczna w grupie ludzi (Gabbard, 2010).

Dorośli z unikajacym stylem przywiazania, w dzieciństwie zmagali się z poczuciem odrzucenia przez rodziców, stąd obawa przed związkami i miłością ( Connors 1997). Z powodu niewłaściwych reakcji ze strony osób znaczących uważały, że ich potrzeby są nadmierne lub nieadekwatne (Miliora 1998; Gabbard, 2010).

Koncepcje psychospołeczne podkreślają rolę opiekunów w kształtowaniu u dziecka stabilnego poczucia bezpieczeństwa oraz nabywaniu przez nie kompetencji niezbędnych w kontaktach interpersonalnych poprzez zapewnienie akceptacji i bezwarunkowej miłości (Cierpiałkowska, 2008).

Metody leczenia

Rokowania związane z leczeniem terapeutycznym zaburzenia osobowości unikającej nie są pomyślne. Charakterystyczne cechy osób z tą jednostką chorobową pozostają w sprzeczności z podstawowymi wymogami psychoterapii. Zasadniczym problemem jest unikanie. Osoba unikająca, by uciec przed wstydem i upokorzeniem stosuje różne strategie obronne blokujące niewygodne uczucia. Z kolei, aby terapia była skuteczna konieczne jest omawianie myśli i uczuć, a to wymaga skupienia na sobie, własnych brakach i niedociągnięciach (Millon, Davis, 2005).

W terapii pacjentów z unikowym zaburzeniem osobowości można się spodziewać dwóch przeszkód w nawiązywaniu współpracy. Po pierwsze pacjenci z tą patologią boją się odrzucenia, a po drugie nieufnie podchodzą do osób, które deklarują troskę i sympatię (Beck i in., 2016) .

Osoby z zaburzeniem osobowości unikającej są bardzo wrażliwe na wszelkie przejawy krytyki ze strony psychoterapeuty i gotowe z tego powodu przerwać terapię. Aby zapobiec przedwczesnemu zakończeniu leczenia terapeuta musi postępować wyjątkowo ostrożnie (Carson i in., 2005). Osoby unikające wymagają ogromnej cierpliwości i troski. Niezbędne w trakcie leczenia jest udzielnie im wsparcia i akceptacji, a także dostosowanie tempa pracy do ich możliwości. Ponieważ każdą napotkaną osobę, w tym terapeutę, postrzegają jako potencjalne źródło negatywnej oceny, bardzo niechętnie mówią o sobie. Gdy wyczują zniecierpliwienie, czy poczują się atakowane lub skrytykowane, zaczną się wycofywać. Mogą również przyjąć postawę uległą względem terapeuty i pozorować postępy w leczeniu lub mówić to, co w ich mniemaniu terapeuta chce usłyszeć. Z chwilą gdy nie są w stanie sprostać dalszym wymaganiom, bez uprzedzenia urywają kontakt. (Millon, Davis, 2005).

W psychoterapii pacjentów z unikającą strukturą osobowości istotną kwestią jest zachęcanie ich do wyrażania własnego zdania i wspólne omawianie ewentualnych zmian w postępowaniu leczniczym. Terapeuta postępujący w ten sposób doświadczany jest jako osoba otwarta i kompetentna. Wyzwala i umacnia tym samym krytycyzm i asertywność pacjenta (Carson i in., 2005). Osoba unikająca musi spostrzegać relację terapeutyczną jako bezpieczną i autentyczną. Powinna być pewna, że wolno jej powiedzieć: „to dla mnie za dużo”, bez ryzyka odrzucenia, czy rozzłoszczenia osoby leczącej. Praca nad zaufaniem konieczna jest w trakcie całego procesu terapeutycznego. Kiedy uda się wzbudzić w pacjencie podstawowe poczucie ufności, terapeuta może skupić się na innymi problemach. Stopień otwarcia się pacjenta jest miarą postępu leczenia (Millon, Davis, 2005).

Wysoką skuteczność w leczeniu zaburzenia osobowości unikającej wykazują metody behawioralne obejmujące stopniowe oswajanie z sytuacjami społecznymi oraz trening umiejętności społecznych (Alden, Capreol, 1993; Seligman i in., 2001). Sprawdzają się także standardowe metody terapii poznawczej. Dzięki dialogom kierowanym z wykorzystaniem standardowych, poznawczo-behawioralnych metod testowania myśli automatycznych z leżącymi u ich podstaw założeniami, pacjenci zaczynają kwestionować słuszność samokrytyki, negatywnych przewidywań, czy błędnych założeń i odbierania reakcji otoczenia. Poprzez różne praktyki uważności pacjenci dystansują się wobec swoich myśli, pozwalając sobie na przeżywanie i oswajanie przykrych emocji. Stosując techniki akceptacji i zaangażowania określają swoje wartości oraz podejmują próbę modyfikacji zachowań (Beck i in., 2016). Zawsze jednak należy kierować się zasadą, by metody dostosować do konkretnego pacjenta (Seligman i in., 2001). Celem terapii pacjentów z patologią osobowości unikającej jest bardziej komfortowe i satysfakcjonujące życie, w którym potrafią tworzyć nowe relacje i umacniają już istniejące. Miarą sukcesu jest to, czy pacjenci potrafią podejmować decyzje zgodnie z wyznawanymi wartościami, wyrażać swoje myśli i emocje w kontaktach z innymi oraz tworzyć bliskie związki (Beck i in., 2016).

Do chwili obecnej przeprowadzono niewiele badań empirycznych dowodzących skuteczności terapii psychodynamicznej w leczeniu zaburzenia osobowości unikającej. Rezultaty dwóch rożnych projektów badawczych, sugerują, że metoda ta jest skuteczna. Winston, Laikin, Pollack (1994) badali pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości z grupy C, biorących udział w terapii dynamicznej. Wyniki pokazały, że ich funkcjonowanie uległo poprawie w stosunku do osób z grupy kontrolnej na liście oczekujących. Wyniki innych badaczy Svartberg, Stiles, Seltzer, (2004) ukazały, że pacjenci z tą samą diagnozą uzyskali znaczące korzyści z terapii dynamicznej. Co istotne, po zakończeniu terapii ich stan nadal ulegał poprawie.

W podejściu psychodynamicznym zasadniczą kwestią jest zrozumienie przeżyć upokorzenia i wstydu, jakich doznaje pacjent oraz roli wczesnych doświadczeń w powstawaniu obecnych stanów emocjonalnych. W poszukiwaniu genezy nieprawidłowej struktury osobowości analizuje się wspomnienia z dzieciństwa (Millon, Davis, 2005). Osoby unikające dobrze reagują na psychoterapię ekspresywno-podtrzymującą, przy stanowczym zachęcaniu ich do stawiania czoła trudnym sprawom. W procesie terapeutycznym analizuje się emocje i związane z nim doświadczenia oraz zachęca się do konfrontacji z trudnymi sytuacjami zamiast wycofywania się z nich. Zetknięcie z niekomfortową sytuacją, ujawni więcej lęków i wyobrażeń aniżeli obronna, unikająca postawa. Dużą rolę w leczeniu może odegrać psychoedukacja, dzięki której pacjent uświadomi sobie, jak wiele korzyści może wynieść z konfrontacji z sytuacjami lękotwórczymi. Ważne, by pacjent w sposób szczegółowy opisywał rzeczywiste sytuacje. Dzięki temu nauczy się posługiwania językiem pozbawionym niejasnych i nieprecyzyjnych określeń. Analizując szczegóły zdarzeń pacjent w większym stopniu stanie się świadomy poznawczych korelatów wstydu (Gabbard, 2010). W procesie terapeutycznym można zrobić użytek z mechanizmu obronnego jakim jest fantazjowanie, gdyż stanowi on bogaty materiał do pracy interpretacyjnej. Marzenia o sukcesie i samorozwoju można skonfrontować z realnym życiem i wspomnieniami z dzieciństwa. Pacjent wówczas może dostrzec, że jego wstyd bierze się z porównywania własnej osoby ze standardami własnego, surowego superego. Omówić należy także rolę rodziców w umacnianiu wzorców samopotępienia, by osoba mogła wyzwolić się od karzących introjektów (Millon, Davis, 2005).

W przełamywaniu utrwalonych wzorców podtrzymujących zachowania osób unikających może pomóc terapia rodzinna lub małżeńska. Sytuacja, w której współmałżonek bierze na siebie odpowiedzialność za kontakty ze światem zewnętrznym, nie należy do rzadkości. Wówczas osoba unikająca może, bez żadnych konsekwencji, ograniczyć kontakty społeczne do niezbędnego minimum. We wspólnej terapii kluczowe jest aby współmałżonek zrozumiał jaką rolę pełni we wpieraniu i utrwalaniu unikających zachowań (Millon, Davis, 2005).

Terapia grupowa prowadzona w atmosferze akceptacji i wzajemnego wsparcia może przynieść osobie z zaburzeniem osobowości unikającej wiele korzyści. Ważne jest by grupa była zaznajomiona z obawami pacjenta i potrafiła okazać mu empatię. Doznanie poczucia akceptacji od wielu członków grupy terapeutycznej może być korektywnym doświadczeniem, szczególnie w kontraście do wcześniejszych odrzuceń. Grupa terapeutyczna potrafi trafnie wychwycić mocne strony osoby unikającej oraz stwarza unikalną szansę poznania i przećwiczenia nowych możliwości zachowań i umiejętności społecznych (Millon, Davis, 2005).

Istnieją dane wskazujące, że leki przeciwdepresyjne będące inhibitorami MAO bywają skuteczne w terapii zaburzenia osobowości unikającej ( Gitlin, 1996; Woo-Ming, Siever, 1998; za Carson i in., 2005). Kazuistyka pokazuje, że w leczeniu patologii osobowości unikającej pozytywne rezultaty przynosi również stosowanie innych leków przeciwdepresyjnych (Woo-Ming, Siever, 1998; za Carson i in., 2005).

Podsumowanie

Zaburzenie osobowości unikającej to jedno z najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej zaburzeń. Osoby nim dotknięte wykazują chroniczną postawę unikania zarówno ludzi i sytuacji, jak i wszelkich zmian życiowych. W konsekwencji popadają w społeczną izolację. Niezdolność do zawierania i utrzymywania swobodnych kontaktów z innymi wynika z silnego lęku, któremu towarzyszy niskie poczucie własnej wartości oraz nadmierna koncentracja na sobie. Osoby unikające odczuwają niepokój z powodu niskich umiejętności społecznych, co dodatkowo obniża ich samoocenę, a to z kolei jeszcze bardziej wyczula ich na krytykę i widmo odrzucenia.

Trudno wskazać wśród wielu powstałych koncepcji taką, która w sposób kompleksowy i wyczerpujący wyjaśniłaby genezę i mechanizm tego zaburzenia. Kwestia ta pozostaje wciąż otwarta i poddawana dyskusji. Podstawowe znaczenie w leczeniu osób z taką konstrukcją osobowości powinno być pełne empatii, akceptacji i zaangażowania środowisko, by pacjent mógł w sposób bezpieczny przełamywać utrwalone wzorce nieadaptacyjnych postaw i zachowań.

Bibliografia

Beck, A.T., Davis, D.D., Freeman, A. (2016). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego.

Bleuler, E. (1950). Dementia praecox. New York: International Universities Press.

Carson, R.C., Butcher, J.N., Mineka, S. (2005). Psychologia zaburzeń. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Cierpiałkowska, L. (red.). (2008). Psychologia zaburzeń osobowości. Wybrane zagadnienia. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.

Connors, M.E. (1997). The renunciation of love: dismissive attachment and its treatment. Psychoanalytic Psychology, 14, 475-493.

Gabbard, G.O. (2010). Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 

Kagan, J., Reznick, J.S., Snidman, N. (1988). Biological bases of childhood shyness. Science, 240, 167-171.

Meyer, B., Carver, C.S. (2000). Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism: a stydy od avoidant personality disorder features in college students. Journal of Presonality Disorders, 14, 233-248.

Millon, T., Davis, R. (2006). Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia PTP.

Morrison, J. (2016). DSM-5 Bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego.

Nachmias, M., Gunnar, M., Mangelsdorf, S. i in. (1996). Behavioral inhibition and stress reactivity: the moderating role of attachment security. Child Development, 67, 508-522.

Philips, K., A., Gunderson, J.G. (1996) Personality disorders. In: R., E., Hales, S.C. Yudofsky (eds.) Synopsis of Psychiatry. The American Psychiatric Press, 653-680.

Pużyński, S., Wciórka, J. (red.). (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania wg ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków – Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Seligman, M.E. Walker, E.F. Rosenham, D.l. (2001). Psychopatologia. Poznań: Zysk i spółka.

Svartberg, M., Stiles, T.C, Seltzer, M.M. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817.

Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., i in (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190-194.